Jak se vypořádat se schizofrenií

Více než 30 let starý článek Alfieho Kohna o pozici schizofrenie v odborné rozpravě je stále aktuální i dnes a v mnohém odráží i pohledy na další diagnostické kategorie, jako je například autismus – poznámka redakce.

WORCESTER, Massachusetts – Na konferenci s názvem „Co je schizofrenie?“, která se zde konala začátkem tohoto měsíce, se první řečník na pódiu zastavil a požádal o další snímek, který měl podle něj ukázat seznam „ uznávaných faktů“ o této poruše. Místo toho obrazovka náhle zhasla a sálem se rozlehl smích.

Právě to, co bylo o schizofrenii „zjištěno“, bylo předmětem vážných a někdy i ostrých diskusí během dvoudenního setkání, které se konalo téměř 80 let poté, co tento termín zavedl švýcarský psychiatr Eugen Bleuler.

Každý rok je asi 100 000 Američanů nově diagnostikovaných jako osoby se schizofrenií, což znamená, že údajně věří věcem, které nejsou pravdivé, vidí nebo slyší věci, které neexistují, mají neuspořádané myšlenky a řeč, projevují se u nich různé poruchy emocí a uzavírají se před ostatními. Většina lidí, které považujeme za „ šílence“ nebo „pomatence“, bude pravděpodobně diagnostikována právě se schizofrenií.

Ale zde na Clarkově univerzitě, kde Freud v roce 1909 přednesl slavnou přednášku, se sešlo 16 psychiatrů, psychologů, filozofů a sociálních vědců, aby diskutovali o tom, zda je schizofrenie skutečně nemoc a zda má biologický základ.
*
Někteří účastníci zpochybňovali tradiční názory v oboru a navrhovali, že tato porucha ve skutečnosti nesplňuje kritéria nemoci. Obvinili také své kolegy, že zlehčují faktory prostředí, které vedou k diagnóze schizofrenie. Odvážlivci v oblasti duševního zdraví dokonce zpochybňovali, zda je slovo schizofrenie smysluplné a užitečné.

„Co je to ‚to‘, o čem mluvíme jako o schizofrenii?“ zeptal se svých kolegů psycholog Morton Wiener, spolupořadatel konference. „Mluvíme o výsledku a mluvíme o účincích, ale co je to samotné zvíře?“

Tím zvířetem může být jednorožec, namítl Theodore Sarbin, emeritní profesor psychologie na Kalifornské univerzitě v Santa Cruz. „Schizofrenie je sociální konstrukce, která se má vypořádat s lidmi, jejichž chování je nepřijatelné“ pro ty, kteří mají mocenské postavení, řekl. „Mé doporučení je, abychom tento termín vykázali do zatuchlých historických archivů.

„Ve třicátých letech minulého století bych vám možná věřil,“ opáčil psychiatr Joseph Zubin, vlivný badatel v oboru. „V roce 1990 je to, co říkáte, naprostý nesmysl.“

Část kontroverze vyplývá z ošidné povahy diagnózy. Manfred Bleuler, Eugenův syn, ve svém příspěvku předneseném na začátku konference poznamenal, že dva lidé, kteří jsou oba klasifikováni jako schizofrenici, mohou mít velmi odlišné soubory příznaků – a mnoho z těchto rysů mohou mít i lidé považovaní za normální. To jsou skutečnosti, poznamenal, „na které by bylo příjemné zapomenout“.

Psychiatři, kteří definují a upřesňují diagnostickou kategorii schizofrenie, mají často problém shodnout se mezi sebou na takových věcech, jako je například to, zda lze určitý blud (falešné přesvědčení) kvalifikovat jako „bizarní“. To připustil i Thomas McGlashan, který zasedá v komisi, jež nyní připravuje čtvrtou verzi Diagnostického a statistického manuálu, příručky pro lékaře.
Později v jednom rozhovoru připustil, že seznam diagnostických kritérií pro schizofrenii připomíná „čínský jídelní lístek a je vidět, že je na něm něco svévolného“.

Přesto Zubin a další trvali na tom, že psychiatři dělají pokroky v zavádění systematického postupu pro pochopení a diagnostiku poruchy, kterou označují za nemoc. „Je to směr úvah, který nakonec k něčemu povede , i když slovo schizofrenie nebude trvat věčně,“ řekl Paul McHugh, který vede oddělení psychiatrie na lékařské fakultě Johnse Hopkinse.
Přesto McHugh připustil, že „schizofrenii je obtížné popsat a definovat i jako klinický pojem“ – částečně proto, že nikdo neví, proč se lidé chovají způsobem, který vede k této diagnóze.

Většina psychiatrů se nyní domnívá, že za to může nějaký neurobiologický problém, ale několik účastníků konference varovalo před přílišným spoléháním na tyto teorie. „Vědci se při vysvětlování schizofrenie příliš lehkovážně odvolávají na biologii,“ tvrdil Robert Carson, psycholog z Dukeovy univerzity, který o tomto tématu hodně píše.

Důvod podle něj do značné míry souvisí s tím, jaký výzkum je financován. Národní ústav duševního zdraví, který rozděluje asi 85 % všech peněz na studium duševních poruch, má tendenci platit lidem, kteří se zabývají spíše mozkem, než rodinou, aby zdůrazňovali spíše genetické než kulturní faktory.

„Biologická psychiatrie je velmi na koni, zejména pokud jde o financování,“ řekl Carson. „Nejlepší způsob, jak získat peníze od politiků, je říct: ‚Dejte mi ještě pět let a schizofrenii sfoukneme, protože je to genetické onemocnění.‘ Ale nikdy nebudeme mít zázračný lék, protože schizofrenie příliš zasahuje do celého života člověka.“

Pozorování schizofreniků, jejichž příznaky přicházejí a odcházejí převážně v reakci na to, co se děje kolem nich, vedlo psychiatra Johna Strausse z Yaleovy univerzity k odmítnutí „metafor ‚rozbitého mozku'“. Strauss popsal, jak ho jeden zuřivý paranoidní schizofrenik porážel v šachu a dokazoval tak, že se dokáže uklidnit a jasně myslet, když to situace vyžaduje.

Vypráví se také příběh psychiatra, který musel vyšetřit katatonického schizofrenika, aby mohl složit zkoušku. Pacient seděl strnule a ignoroval všechny otázky, dokud si k němu psychiatr nakonec nesedl na zem a nezakřičel: „Podívejte, pokud něco neřeknete, tak tu zkoušku nesložím.“ – načež pacient začal mluvit.

Stručně řečeno, terapeuti musí vidět „pacienta jako bytost zaměřenou na cíl, která se snaží řešit problémy“, a ne jako někoho, kdo prostě „trpí děním v mozku“, řekl Sarbin.

Dokonce i kritici hlavního proudu psychiatrie mají tendenci souhlasit s tím, že genetické predispozice hrají určitou roli při určování toho, kdo se stane schizofrenikem. Studie na dvojčatech, které k tomuto závěru vedly, však byly tvrdě kritizovány. „Jsou tak plné chyb, že jsou téměř bezcenné,“ řekl Carson, který spolu s dalšími disidentskými vědci identifikoval četné problémy nejznámějších studií.

Carson také poukázal na to, že i genetičtí výzkumníci připouštějí, že téměř 90 % pacientů se schizofrenií nemá žádné blízké příbuzné s touto poruchou. Většina vědců se domnívá, že někteří geneticky zranitelní jedinci špatně reagují na stres, což znamená, že ke vzniku schizofrenie přispívá jak biologie, tak prostředí. Někteří odborníci však zdůrazňují roli toho druhého a odmítají názor, že schizofrenie je prostě onemocnění mozku, které se lidem „přihodí“ – názor, který našel přízeň organizací složených z rodin schizofreniků.

Například studie publikovaná v New England Journal of Medicine v březnu loňského roku použila novou techniku skenování k porovnání mozků 15 sad jednovaječných dvojčat, z nichž jedno v každém případě trpělo schizofrenií. Rozdíly v mozcích byly zaznamenány téměř ve všech případech, přestože jednovaječná dvojčata mají identické geny. Je zřejmé, že tyto rozdíly muselo způsobit něco jiného než genetické faktory.

Když vědci u lidí s poruchami chování objeví neurologickou abnormalitu, obvykle se předpokládá, že tato vlastnost mozku je zodpovědná za dané chování. Ve skutečnosti to však může být naopak. Ve zméněné studii o schizofrenii se dokonce mohlo stát, že anatomický rozdíl byl důsledkem léků podávaných schizofrenikům, připustil Zubin.

Na konferenci byla také citována nedávná finská studie, která sledovala 271 dětí schizofrenních matek, které byly všechny dány k adopci. Z dětí, které byly umístěny do rodin vyhodnocených jako psychicky zdravé, se ani jedno nestalo schizofrenikem.
V rozporu s dojmem, který vyvolávají mnohé populární články na toto téma, dospěl psycholog Kalifornské univerzity Michael J. Goldstein v přehledu tří významných studií z roku 1988 k závěru, že „rozdíly v míře výskytu schizofrenie jsou předvídatelné“ nejen z genetiky, ale „částečně i z předchozích odhadů poruch v ‚rodinném‘ prostředí“.

Navíc, řekl McGlashan, ředitel výzkumného ústavu Chestnut Lodge, „teorie schizofrenie jako nemoci mozku je brána tak, že stačí dát lék – nemusíte se starat o pacienta jako o člověka“.

Psychiatrička Laura Miller z Chicagské univerzity, která se konference nezúčastnila, souhlasí s tím, že psychoterapie, a nikoli pouze medikace, „má u některých schizofreniků smysl, i když se zdá, že je to biologicky podložené“. Terapie může řešit psychologické účely, k nimž některé příznaky slouží, a může pacientům pomoci vyrovnat se s každodenními důsledky bludů, narušené komunikace a osamělosti.

Miller také odhalila další důkazy, které naznačují, že schizofrenik je spíše aktivním subjektem než bezmocným objektem nemoci. V nepublikované studii Miller zjistila, že mnoho schizofreniků si svých halucinací cení a že v důsledku toho tito lidé „najdou nějaký způsob, jak v halucinacích pokračovat“ navzdory léčbě.

Zatímco Carson a další odmítali myšlenku, že se někdy podaří najít „lék“ na schizofrenii – z velké části proto, že to odráží mylnou představu o povaze této poruchy – Zubin rozhodně odmítal pesimistickou představu, že se schizofrenici zřídkakdy uzdraví.
„Nejedná se o trvale chronický stav vedoucí ke zhoršení,“ řekl. Ve skutečnosti „u 23 až 50 % schizofreniků po první epizodě nikdy nedojde k relapsu“.

Někteří ostřejší kritici na konferenci však poukazovali na to, že i mluvit o „první epizodě“ nebo o „symptomech“ znamená předpokládat existenci trvající nemoci – což je předpoklad, který se ne všem podařilo prokázat.

Chytrý badatel, který by se rozhodl připsat šílenství nadpřirozeným příčinám, by podle Carsona mohl „dokázat“, že posedlost démony se vyskytuje v rodinách a že její účinky zmírňuje užívání určitých léků. To však nedokazuje hodnotu odvolávání se na ďábla o nic víc, než podobná zjištění ospravedlňují odvolávání se na neurobiologii.

Podle Daniela Millera z Wesleyan University někteří teoretici považují schizofrenii za „jasnou, statickou entitu“ s příčinou, kterou lze určit – což odráží vědecké myšlení 19. století. Jiní ji vidí v souvislosti s vyvíjejícím se sociálním uspořádáním a interakcemi. Kterému z těchto dvou základních modelů dáme přednost, je nakonec „otázkou víry“, tvrdí.

Český překad vznikl z anglického originálu, publikovaného na https://www.alfiekohn.org/article/schizophrenia/ s laskavým svolením autora